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慢性淋巴性甲状腺炎又称自身免疫性甲状腺炎、桥本氏病。是甲状腺炎中最常见的一种类型,90%的病人为女性,多见于30--50岁,但儿童少年亦可发生。本病的临床表现为:起病缓慢,病人一般无特殊感觉,常在无意间发现甲状腺肿大,一般呈弥漫性对成型肿大,亦可一侧肿大较明显,大多数病例不同,少数病例可见轻微疼痛,压迫症状多不明显,质地坚硬如触橡皮感,表面光滑,呈分叶状,往往无明显结节,与周围组织无粘连,可随吞咽动作而上下活动,早期甲状腺功能多在正常范围,少数可见轻微亢进,如精神紧张、心悸、畏热等,一般无自发缓解,随着病情进展,当甲状腺破坏达到一定程度,半数以上患者后期可出现甲状腺功能减退症状,如怕冷、乏力、体重增加等,有些病例由弥漫性肿进展为结节性,少数晚期患者的甲状腺体内有大量纤维化形成,则坚硬如石,常与周围组织粘连,可长生进行性压迫症状,出现呼吸困难,(特别是在体力劳动时)、吞咽困难、声音嘶哑等。中医学叫“瘿瘤”、“石瘿”、“气瘿”等。

  中医认为本病是由于素体虚弱,正气亏虚,饮食不得正化,停聚而成痰。谈、气、瘀壅结于颈前而成瘿。因痰瘀结聚日久而成,故瘿肿坚硬。痰气互结,久则化火,痰火扰心则见心烦、心悸、失眠多梦等,火邪内盛,迫液外出则见身热、汗出等。病延日久损伤脾肾之阳,则见畏寒怕冷、四肢不温、性欲减退、形体虚胖等,或瘿肿日久坚硬如石,阻塞气道、声门,则见呼吸不畅、胸闷气短,声音嘶哑、吞咽困难等症。

  病因病理病机:

  至今尚未完全肯定,但多数学者认为本病为一种自家免疫性疾病,典型的淋巴性甲状腺炎有时可与其他病变同时存在,如毒性甲状腺肿、粘液性水肿、结节性甲状腺肿或甲状腺癌等。

  临床表现

  本病主要见于中年妇女,起病后少数病人可无任何症状,多数病人感到颈部不适,偶尔有呼吸困难或吞咽困难,严重者局部有疼痛和压痛,少数病例在病程早期可有轻度甲亢表现,而到病程后期多数反而有甲低表现。

  病程早期常有弥漫性甲状腺肿大,以峡部最为显著,质地软硬不定,表面较平整,但后期整个甲状腺可呈多结节状。甚至发生萎缩现象,并出现粘液性水肿。

  诊断

  实验室检查:基础代谢大多正常或偏低,血沉快,血浆中白蛋白常呈减少,而丙种球蛋白则增加。表示体内可能有高价的甲状腺球蛋白存在。如用血凝法(滴度>1~160)及酶联免疫法(在1~50以上)检出阳性,具有一定诊断价值。

  治疗

  可用甲状腺制剂做替代疗法,甲腺素片,每日120~180毫克,如发病比较急剧,患者局部有明显压痛者,可改服免疫抑制剂,如强地松,每天15~30毫克。至病变晚期,如甲状腺肿大较明显,甲状腺替代疗法不能使其恢复正常,且已出现气管压迫症状者,可以做甲状腺峡部切除,以解除压迫现象。

  慢性淋巴性甲状腺炎

  本病好发于中年妇女,目前认为是一种自身免疫性疾病。一般无甚全身症状;个别患者有一时性甲状腺功能亢进症状,如心悸、脉快、易出汗等。病久者又可能发生某些甲状腺机能降低症状,如胃纳差、无力、轻度浮肿等。甲状腺太多呈弥漫性增大,有的可有结节,无疼痛,甲状腺质地硬如木板状。发病呈慢性逐进状。抽血检查甲状腺球旦白抗体(Tg)、甲状腺微粒体抗体(TM)明显增高,常可确诊,一般不须手术治疗。

  临床表现

  1.部分病人可有一时性“甲亢”症状,晚期病人可有“甲减”等不适。2.甲状腺大都呈弥漫性增大,有的可呈结节状,腺体大者可使气管受压致呼吸不畅感。

  诊断依据

  1.依上述临床表现,尤40岁左右女性患者常应考虑本诊断。2.抽血查甲状腺球旦白抗体(Tg)、甲状腺微粒体抗体(TM),明显增高可协助确诊。甲状腺素T4、T3可正常或稍低,I131甲状腺摄取量低。

  治疗原则

  1.本病原则上应药物治疗;主要使用甲状腺素及强的松类药物。剂量须依病人情况而定;甲状腺素片40mg/次、每日二次,强的松5mg/次,每日二次,维持量视观察效果后定,疗程长。2.腺体过大如有气管压迫症状可手术治疗。如有多个结节,影响外观也应手术切除,术中可考虑作冰冻组织切片检查,确诊本病时,应保留较多正常甲状腺组织。

  用药原则

  本病为自身免疫性疾病,故而疾病进展虽慢但不易阻断,最后甲状腺滤泡会纤维化,甲状腺功能降低。故而在用药上则是一长期的过程维持剂量须依发病的长短、患者年龄的大小、治疗的效果而长期随访。即使手术治疗后,也需依病变的范围、程度而使用补充的维持剂量,以保证甲状腺的正常生理功能。

  辅助检查

  本病在甲状腺疾患中为较少见病例,对40岁左右女性病人,有这些临床表现类同时,应想到本病之可能。Tg、TM之检查具独特之诊断价值,往往与T3、T4同时检查可协助诊断。对于诊断困难时,可考虑用“B”或“C”中专案检查如甲状腺针吸细胞等检查可明确诊断。

  疗效评价

  1.治疗:治疗后症状体征消失,甲状腺功能正常,病变控制。2.好转:治疗后或手术治疗后,虽症状体征消失,但甲状腺功能降低,须长期依靠药物维持正常甲状腺功能。3.未愈:一经确诊本症经治疗至少可好转。

  慢性淋巴性甲状腺炎(乔本氏病)的中医药辨证

  1.气瘀痰阻型

  主证:瘿肿质韧,不痛或偶见疼痛,经部觉胀,胸闷喜太息,时间胸肋串通 不舒,病情波动常与情绪有关,舌淡,苔薄白,脉弦。

  治法:理气舒郁,化痰消瘿

  2.痰火扰心型

  主证:瘿肿,不痛,心悸,烦躁,怕热,汗多,失眠多梦,舌红,苔薄黄, 脉弦数。

  治法:清热化痰,养心宁神

  3.痰瘀互结型

  主证:瘿肿日久,触之坚硬如橡皮或鹰之如石,经部压迫感,胸闷憋气,或 呼吸不畅,吞咽有阻挡感,舌质淡黯,或有瘀斑,苔白,脉沉弦或涩。

  治法:理气活血,化痰消瘿

  4.脾肾阳虚型

  主证:瘿肿且硬,面色光白,畏寒肢冷,神倦乏力,纳呆便溏,声音嘶哑, 肢体浮肿,女子闭经,男子阳痿,舌淡胖或淡黯,苔薄白,脉沉细弱。

  治法:健脾益气,补肾温阳

  5.气血双亏型

  主证:瘿肿日久不消,且肿块坚硬如石,或触之有结节,不同,面色光百,食欲不振,倦怠乏力,头晕目眩,气短懒言,月经量少或闭经,舌淡苔薄, 脉沉细无力。

  治法:益气养血

  本病可分为八种类型:

  (一)桥本甲亢:患者有典型甲亢症状及阳性实验室检查结果,甲亢与桥本病可同时存在或先后发生,相互并存,相互转化。

  (二)假性甲亢:少数可有甲亢的症状,但甲状腺功能检查无甲亢证据,TGAb、TMAb阳性。

  (三)突眼型:眼球突出,甲功可正常,亢进或减退。

  (四)类亚急性甲状腺炎型:发病较急,甲状腺肿痛,伴发热,血沉加快,但摄131碘率正常或增高,甲状腺抗体滴度阳性。

  (五)青少年型:占青少年甲状腺肿约40%,甲状腺功能正常,抗体滴度较低。

  (六)纤维化型:病程较长,可出现甲状腺广泛或部分纤维化,甲状腺萎缩,甲状腺功能减退。

  (七)伴甲状腺腺瘤或癌:常为孤立性结节,TGAb、TMAb滴度较高,(八)伴发其它自身免疫性疾病。

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